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February 02, 2012

再現性の低い失敗の分析に意味はあるか?という問い―『日経情報ストラテジー(2012年3月号)』

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日経 情報ストラテジー 2012年 03月号 [雑誌]日経 情報ストラテジー 2012年 03月号 [雑誌]
日経情報ストラテジー

日経BP社 2012-01-28

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 (前回の続き)

(2)再現性の低い失敗を分析することに果たして意味はあるか?
 本号には、過去の失敗事例を組織的に分析・共有する仕組みを構築している事例がいくつか紹介されている(ノジマ、ライオン、キヤノン電子など)。詳細は割愛させていただくが、事例を読んでいく中で1点気になったのは、『失敗百選』シリーズの著者である東京大学・中尾政之教授のコラムにあった次の記述である。
 「失敗を生かす」というテーマですぐに思いつくのは、再発防止策を作ることだろう。このような意味でとらえた場合、失敗を生かしやすいのは過去の失敗事例から引き出せる教訓の”賞味期限”が長い会社だ。鉄道などの公共インフラ系の企業が当てはあまる。こうした企業は「人のふり見て我がふり直せ」の要領で失敗事例を研究することで、悪い失敗の再発を防止できる。

 一方、ソフトウエア開発をはじめとするIT系など、事業環境の変化や技術進歩が激しい企業の場合は話が異なる。最新技術を次々と採用するために、従来とは違うタイプの失敗が起こりやすい。失敗から得た教訓を生かせる賞味期限も比較的短く、失敗事例をじっくり学んで再発を防ぐといった姿勢を取りにくい。
 中尾教授によれば、ソフトウェア開発以外の民生品でも、失敗の賞味期限が短くなっているという(※)。そうなると、環境も技術もいずれ変化するし、将来的に役に立ちそうにない失敗を分析することに、果たしてどれだけの意味があるのか?という疑問が湧いてくる。

 賞味期限が短いどころか、失敗そのものが特殊すぎる(=失敗を引き起こした環境や技術が特殊すぎる)場合もある。1000年に1度の大津波によって引き起こされたとされる東京電力の福島原発事故は、その一例だろう。もちろん、まだM8〜9規模の余震が東北沖で発生する可能性があるし、他の原発が稼働している地域の沖合で大地震が起きるケースも想定されるわけだが、今回の原発事故は地震の周期を踏まえると特殊な部類に入るに違いない。

 中尾教授が言及しているソフトウェア開発での失敗や東京電力の原発事故などは、まとめると「再現性の低い失敗」と言える。ここで論点となるのは、繰り返しになるけども、そのような再現性の低い失敗を分析することに意義があるのか?ということである。

 とはいえ、少なくとも福島原発事故に関しては、原因分析など不要だと主張する人はさすがにいない。国民を震撼させた大事故に対する説明責任を東京電力が果たさなければならないという意味で、原因分析は必須である。だが、それ以上に、東京電力は今回の原発事故を分析することで、原発以外の全ての事業・業務についても、

 ・想定しているリスクの種類や水準は適切か?(全てにおいて今回の大津波ほどの特殊ケースを想定するのは難しいが、リスクの想定が甘くなっている領域はないか?)
 ・それぞれのリスクに対する対応策は明確化されているか?
 ・重大な問題が起きた際の現場における対応手順が、問題のカテゴリ別に標準化されているか?また、その標準手順は社員に浸透しているか?
 ・重大な問題が起きた際の現場―マネジメント層間における情報収集プロセス、意思決定プロセス、情報伝達プロセスが、問題のカテゴリ別に定義されているか?
 ・いわゆるヒヤリハット(重大な事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例)を現場から吸い上げる仕組みは整っているか?
 ・ヒヤリハットの原因分析を行い、改善策を現場にフィードバックするループが整備されているか?

などの視点から総ざらいする機会を得たことになる(実際、東電の中でこれらの議論がどの程度進んでいるのかはよく解らないけども)。さらに言えば、東京電力以外の企業も、上記の論点を自社の業務に当てはめることで、自社のこれまでのリスクマネジメントを見直すことができるはずだ。

 震災後、自社のBCP(事業継続計画)を見直した企業は非常に多いと聞く。しかし、その大部分は、例えば電気の供給が途絶えた場合にどうするのか?部品の供給が滞った場合にどうするのか?自社の社員が通勤できなくなった場合にどうするのか?など、自社が”実際に直面した問題”に対する対策である。しかも、これらのリスクは停電や交通網の乱れ、異常気象などによっても顕在化するから、再現性が高い。前述のように、自社とは無関係な東京電力の「再現性の低い失敗」を参考にして、自社のリスクマネジメント全般を再点検した企業は、一体どのくらいあるだろうか?

 原発事故の話を拡張させると、一般的に「再現性の低い失敗」からも、見方を変えれば学びを引き出すことは十分に可能だと思う。その際にポイントとなるのは、環境や技術のレベルのみを掘り下げるのではなく、マネジメント面に注目することであろう

 「こういう環境に直面したらこうする」とか、「こういう技術を使う時はこのような点に注意する」といった、環境や技術と紐付いた改善策は、おそらく再利用が難しい(例えば、[原発技術のことはよく解らないが、]「冷却装置の強度を上げる」、「冷却装置が落ちた時のバックアップ機能を強化する」といった技術的な対策は、原発の範囲でしか使えない)。だが、環境変化を察知できなかった、あるいは技術的な不備を放置してしまったマネジメントに原因を求めれば、そこから教訓を導き出せることは、東京電力の例からも明らかである。

 と、今日の記事は前回に比べると何となくもやっとした内容になってしまった(汗)。埒が明かないのでこの辺で終了・・・。本当は、再現性の低い失敗を分析し続けることで、社員の「失敗に対する感度」が上がり(言い換えれば、失敗につながりそうな事態に対して敏感になり)、それが緊急事態に役立つ、といったことも書きたかったのだが、うまく表現できなかったため省略。


(※)本論から外れるけれども、失敗の賞味期限が短くなっているというのは個人的にちょっと困った話で、私が以前書いた「「イノベーションに失敗した人」の評価方法に関する素案」の内容をもう一回考え直さなければいけないよなぁと感じた。というのも、この素案では、失敗から得られる教訓が広く横展開できることを前提に、失敗の金額的価値を試算しようとしているからだ。
August 31, 2011

【再考察】菅直人首相はなぜ退陣に追い込まれたのか?(3完)

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(3)「重要度は高いが緊急性が低い」課題に着手し、復興を遅らせた
 今回の震災後に最優先で取り組むべき課題は、「被災地の生活支援と雇用創出」、「福島原発事故の鎮静化と健康被害など各種被害の抑制」の2つである。そして、そのための補正予算を早く成立させなければならない。それが、「国民の生活が第一」を掲げる民主党であればなおさらである。ところが、原発事故処理の失点で信頼を失った菅首相は、信頼を回復させるために、国民の目を別の方向へ向けさせようとした。それが、先ほどの「ソーラーパネル1,000万戸設置宣言」も含めた「再生エネルギーの推進」である。

 確かに、再生エネルギーの推進は重要課題である。原発事故を機に、国民も再生エネルギーを前向きに捉えるようになったことも、菅首相にとっては追い風であった。しかし、今この時期に検討するほど、優先度が高いと言い切れるだろうか?二酸化炭素の排出量が少ない日本は、世界から低酸素社会の早期実現を迫られているわけではない(少なくとも、アメリカほど切迫した課題ではない)。本来であれば、復興のメドがつき、事故処理の道筋が立った段階で、エネルギー戦略と経済成長戦略の見直しとともに、再生エネルギーの議論を始めるのが筋だろう。

 ところが、菅首相が再生エネルギーの推進を急ぎ、退陣条件にも「再生エネルギー特別措置法案の成立」が盛り込まれたものだから、国会で十分な議論が行われないまま法案は成立してしまった。24日に成立した再生エネルギー特別措置法は、

 ・電力会社側の買い取り価格をいくらにするか?
 ・電力会社の買い取りに必要な設備をどうやって増強するか?国はどこまで支援するのか?
 ・仮に、電力会社が買い取りを拒否をした場合はどうするのか?
 ・電力会社による値上げの影響を大きく受ける大口契約者への優遇措置をどうするか?

など多くの課題を抱えている(※12)。極端な言い方をすれば、今回の法律は”スカスカ”の法律であり、「とりあえず、再生エネルギーを推進することにしました!」と言っているにすぎないのである。

 以上、菅首相が退陣に追い込まれた要因を3つに分けて論じてきた。だが、ここでもう1つの疑問が出てくる。それは、これら3要因は野党側が菅首相を退陣に追い込む理由にはなるけれども、なぜ身内である民主党内でも激しい「菅降ろし」の風が吹いたのか?ということである。ここからは完全に推測の域を出ないけれども、菅首相の性格・資質そのものに問題があったのかもしれない。

 すなわち、東電社員を怒鳴り散らし、思いつきでポンポンと新しい施策を打ち出したように、被災地対応や原発事故対応に当たっている民主党議員にも怒鳴り声を上げ、支離滅裂な指揮命令を出していたことが理由で、”嫌菅”の民主党議員が増えていったのかもしれない。この辺りは、もうしばらくして民主党がぶっ壊れてくれれば、暴露話となってあちこちで表面化するだろう(※13)。

 忘れてはならないのは、東北地方の避難所が相次いで閉鎖へと向かっている中、仮設住宅の建築の遅れなどによって、福島県では現時点でもまだ約5,000人が避難所生活を続けており(※14)、岩手・宮城・福島の3県で震災後に離職を余儀なくされた約15万人のうち、就職したのは約1割の1万4,700人程度にとどまる(※15)という事実である。菅首相が民主党代表選の行方を悠長に眺めている間にも、東北は復興の道のりを歩んでいかなければならないのである。

(※12)「再生可能エネルギー特措法 残る課題 価格の決め方 買い取り拒否 優遇の線引き」(MSN産経ニュース、2011年8月24日)
(※13)MSN産経ニュースの記事「【民主漂流】党を覆う虚脱感 一人はしゃぐ首相、軽口叩きピザをパクリ」(2011年6月22日)では、岡田克也幹事長、さらには気性の荒いことで知られる仙谷由人官房副長官までもが、菅首相に怒鳴りつけられたことが報じられている。
(※14)「福島県内の避難所 10月閉鎖の工程厳しく」(河北新報社、2011年8月24日)
(※15)「民間の力で被災者に職を」(日本経済新聞、2011年8月23日)

【再考察】菅直人首相はなぜ退陣に追い込まれたのか? (1)(2)(3完)
August 30, 2011

【再考察】菅直人首相はなぜ退陣に追い込まれたのか?(2)

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 ジャーナリストの佐々木俊尚氏がtwitter上で触れた記事「菅直人首相の退陣によせて」(Danas je lep dan、2011年8月26日)には、「菅首相以外の誰がやっても、結果は大して変わらなかっただろう」といったことも書かれている。確かに、今回のような事故の対応に「まさにぴったりの適任」という人物はいないだろうし、菅首相自身も「自分以外の誰だったらうまくやれたというのか?」と周囲にもらしたことがあった。

 原発事故処理の遅れや、事故に起因する健康被害、農畜水産物の被害、さらには風評被害のうち、どこまでが菅首相の意思決定に帰すべきものなのかは、今後じっくりと検証されることだろう。一般論で言えば、意思決定とは、「状況の把握⇒解決すべき課題の設定⇒選択肢の列挙⇒選択肢の絞り込みと実行⇒実行した結果のフィードバック(フィードバック内容は、次の状況の把握へとつながっていく)」という一連の流れが、次々と重なっていくものである。

 今回の原発事故対応をめぐっては、

 ・意思決定を下すべき局面がどのくらいあったのか?
 ・それぞれの局面で、菅首相はどのように関与・決断をしたのか?(あるいは関与・決断をしなかったのか?)
 ・菅首相の関与・決断によって、どのような結果がもたらされたのか?(事故処理が遅れたのか、それとも早まったのか?健康被害などが悪化したのか、それとも改善されたのか?)
 ・菅首相の判断は、他の政治家でも下す可能性があったものか?それとも、菅首相だからこそ下した判断だったのか?
 ・菅首相以外の政治家ならば、どのように関与し、どのような決断を下したのだろうか?
 ・その決断によって、どのような結果がもたらされたと想定されるか?(事故はもっと早く終息したのか?健康被害などをもっと抑制することができたのか?)

などといった論点について、各方面の専門家を含めたチームが広範なヒアリングと情報収集を行い、緻密な分析を行う必要がある。これは非常に骨の折れる作業だ。しかし、NASAのコロンビア号が爆発事故を起こした際には、このような事後検証が徹底的に行われた。その結果、コロンビア号の教訓は多くのビジネススクールで教えられているし、書籍にもなって世の中に出回っている(※8)。今回の原発事故対応についても同様の検証を行い、菅首相の責任の範囲を明確にすることが重要であろう(検証結果が出るのは何年後になるかわからないし、重要な議事録が残っていないために、どこまで深く検証できるか不透明な部分はあるけれども、それでも検証を行うべきだ)。

(2)適切な意思決定プロセスを経ないままの決断が多かった
 菅首相が退陣に追い込まれた主たる要因は、これまで述べてきたように、(1)リーダー自身が狼狽してしまい、リスクマネジメントができなかったという点が大きかったわけだが、それ以外にも2つの要因を指摘することができる。2つ目は、「保身のための思いつき」と揶揄された唐突の意思決定が多かったことである。原発事故対応での失点を取り戻すためなのか、菅首相がとっさに発したのが、「浜岡原発の停止要請」と、「ソーラーパネル1,000万戸設置宣言」の2つである。

 浜岡原発は国の耐震基準を満たしており、震災後に経済産業省が各電力会社に指示した緊急安全対策にも対応している。浜岡原発は、東海大震災の想定地のすぐそばに立地しており、事故のリスクが他の原発に比べて高いのは事実である。実際、菅首相の緊急記者会見では、「今後30年以内にマグニチュード8級の東海大地震が発生する可能性が87%」というデータも示されている(※9)。
 
 だが、緊急記者会見以前に、菅首相は経済産業省や中部電力の関係者に、何かしらアプローチをかけたのだろうか?中部電力の取締役会がすぐに結論を出せなかったのを見ると、中部電力にとっては全くの「寝耳に水」だったに違いない。

 もう1つ、日本国民を、というか世界中を驚かせたのが、パリで開かれたOECD(経済協力開発機構)設立50周年記念行事で菅首相が行った講演の内容である。菅首相は、原発事故を受けたエネルギー政策を語る中で、「設置可能な約1,000万戸の家の屋根にすべて太陽光パネルを設置することを目指していく」と日本語で宣言した(※10)。

 この発言は、今度は経済産業省にとって「寝耳に水」であった。なぜなら、事前に用意されていた原稿には1,000万戸という具体的な数字は盛り込まれておらず、菅首相がスピーチの直前に独断でつけ加えたものだったからだ。いくら世論が脱原発&自然エネルギー推進に傾きかけているとはいえ、海江田万里経産相をはじめとする経産省の関係者に何の事前通告もせずに、国際舞台でいきなり発言したのには問題がある。国際舞台において、一国のトップの発言がどれほどの重みを持つかを菅首相が理解していなかったと言われても仕方ないだろう。

 もちろん、緊急事態においては、通常の意思決定プロセスでは時間がかかりすぎると判断した場合に、例外的な意思決定プロセスをとること自体は何ら間違ったことではないし、むしろ推奨されるべきですらある。私自身も、このブログでリーダーシップを論じる際には、この点に何度も言及している。一般的なマネジャーは組織で定められた公式の手続きを尊重するのに対し、リーダーは非公式の手続きをうまく組み合わせて周囲の人々を動かす。それが政治家であれば、超法規的枠組みによる意思決定という形をとることになる。

 しかし、「浜岡原発の停止要請」と「ソーラーパネル1,000万戸設置宣言」については、非公式のプロセスすら省略され、完全に菅首相の独断で進められてしまった。震災直後に、菅首相が挙国一致を目指して「大連立」を構想した時には、いきなりメディアで「大連立を検討します」と発言してから自民党に打診したわけではない。自民党の谷垣総裁や石破政調会長に、事前に水面下で電話をかけているのである(もっとも、谷垣総裁に「復興担当大臣」を打診するという、かなりの”クセ球”だったわけだが)。

 大連立構想の時にはできたことが、なぜ「浜岡原発の停止要請」と「ソーラーパネル1,000万戸設置宣言」の時にはできなかったのだろうか?大連立を断られたことで(あるいは、大連立の件以外にも、民主党内外に非公式に持ちかけた施策が却下されたことが重なって)、「非公式に打診しても拒否されるのがオチだから、いっそ自分で発言して既成事実化してしまおう」と考えたのだろうか?いずれにせよ、菅首相の単独行動が、周囲の不信感を強めたのは間違いないだろう(そして、イタチの最後っ屁とばかりに、退陣の直前でまたしても唐突に「朝鮮学校の無償化の再検討」を指示した(※11))。

 (明日で最後)

(※8)日本でも、例えばマイケル・A・ロベルト著『決断の本質』(英治出版、2006年)などで、コロンビア号爆発事故に関するNASAの意思決定プロセスの問題点を知ることができる。

posted by Amazon360

(※9)「【日本版コラム】浜岡原発停止要請が引き起こす3つの混乱―追加対策としてPPSの見直しを」(WSJ日本版、2011年5月9日)
(※10)「菅首相『太陽光パネル1000万戸に』 実現可能な数字なのか」(J-CASTニュース、2011年5月26日)
(※11)「菅首相、朝鮮学校の無償化再開指示 退陣直前に唐突に」(MSN産経ニュース、2011年8月29日)